Rubriek

Aanmelden in de databank

Wilt u als organisatie opgenomen worden in de Wegwijzer hulpverlening Fryslân dan kunt u het aanmeldformulier gebruiken. De gegevens worden zo spoedig mogelijk verwerkt.

De redactie behoudt het recht om wijzigingen in de tekst aan te brengen en bij onvoldoende relevantie,
het niet plaatsen van teksten.

Naam instelling: Postadres: PC Plaats: Bezoekadres: PC Plaats: Telefoon: Email: Website: Werkgebied/ regio/ gemeente/plaats:

Adressen regiobureaus/ regionale contactpersonen
(een overzicht van regiobureaus kan ook digitaal aangeleverd worden via het emailadres van de redactie)

1. 2. 3. 4. 5.

Algemene informatie :

(beknopte algemene omschrijving van het aanbod)

Doelgroep(en) :

Soort hulp- of dienstverlening :

(bijv. betreft het individuele hulp/dienstverlening of groepswerk. Is de hulpverlening op vrijwillige basis of in een verplicht kader, ambulant/ residentieel. Is het seksespecifiek?)

Aanbod :

(specifieke uitgebreide omschrijving van het aanbod)

Aanmelding en verwijzing :

Hoe vind aanmelding plaats: Zijn er selectiecriteria voor aanmelding (indicaties/ contra-indicaties)

Kosten :

Zijn er kosten verbonden aan deelname?

Zijn er kosten verbonden aan deelname?Ja
Nee

Zo ja, kunt u een indicatie geven van de kosten: Is er een mogelijkheid voor vergoeding of reductie van kosten: Zo ja, op welke wijze?

Overige informatie :

Heeft u nog specifieke informatie die u niet kwijt kunt in de vragenlijst, dan kunt u dit hier onder vermelden. (b.v. een adreswijziging in de nabije toekomst, wijzigingen in het aanbod of doelgroepen op korte termijn enz.)

Deze vragenlijst is ingevuld door :

Naam: Functie: Telefoon: Email: